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Plano de Saúde: Tudo o que você precisa saber para sua empresa

12.08.2020
Plano de Saúde: Tudo o que você precisa saber para sua empresa

Plano de Saúde: Tudo o que você precisa saber para sua empresa

A concessão de benefícios para os funcionários é uma estratégia importante para que eles fiquem mais engajados e produtivos, além de auxiliar na retenção de talentos. Existem diversas opções que podem ser utilizadas, mas o plano de saúde empresarial é um dos mais procurados.

Para conseguir encontrar as melhores opções, é essencial entender quais são as regras aplicáveis e os benefícios que isso proporciona. Continue a leitura e aprenda tudo o que você precisa saber sobre o assunto!

O que é o plano de saúde?

O plano de saúde é um serviço ofertado por uma operadora/seguradora, que é uma empresa privada devidamente autorizada para Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para comercializar o serviço. A contratação pode ser feita por meio de corretoras de seguros especializadas, que garantem um suporte completo para realizar cotações e encontrar os melhores serviços conforme o perfil do usuário.

Os planos garantem o acesso dos usuários aos serviços de saúde, como atendimentos, exames e tratamentos, sempre de acordo com a cobertura contratada e demais características do contrato. Assim, é possível ter mais tranquilidade e segurança no dia a dia.

Plano de saúde empresarial

O plano de saúde empresarial é uma modalidade coletiva, que oferece assistência médica ou odontológica para gestores e funcionários das empresas contratantes. Por ser destinado a um grupo de pessoas, ele consegue oferecer condições mais vantajosas do que as presentes nos planos individuais.

Apesar de isso exigir um investimento da empresa para garantir o benefício aos funcionários, essa medida traz vantagens que compensam o investimento. Isso facilita o acesso dos trabalhadores aos atendimentos de saúde, incentivando a realização de check-ups e a adoção de hábitos saudáveis.

Como consequência, é possível reduzir o número de afastamentos por doenças ocupacionais e outros problemas de saúde. Ao perceber a preocupação da empresa com o seu bem-estar, os colaboradores ficam mais motivados para o trabalho, o que aumenta a produtividade e melhora os resultados da empresa.

Tudo isso proporciona a melhora na qualidade de vida dos colaboradores, garantindo um clima organizacional mais agradável. Para complementar todas as vantagens, ainda há a redução de custos: com funcionários engajados, as faltas e afastamentos por doença diminuem, reduzindo despesas com substituição de mão de obra e horas extras.

Com o incentivo para trabalhar, é comum que diminua a rotatividade dos trabalhadores, o que reduz os custos com rescisão de contrato e novos processos seletivos. Portanto, apesar dos custos, o plano de saúde consegue oferecer um ótimo retorno para a empresa.

Como contratar um plano de saúde empresarial?

Se a empresa decidiu contratar um plano de saúde empresarial, a primeira dica é procurar uma corretora de seguro especializada. Além de ajudar na busca pelos planos mais vantajosos, ela consegue auxiliar na gestão dos benefícios para os empregados, facilitando as rotinas administrativas do negócio.

Para isso, é importante entender quais são os objetivos com o plano e verificar o número de beneficiários que seriam incluídos para encontrar as opções mais adequadas. O orçamento disponível também é fundamental nos casos em que a empresa se compromete com parte ou totalidade do pagamento.

Com base nessas informações, a corretora consegue fazer cotações com diferentes operadoras/seguradoras e apresentar propostas. Assim, você terá a oportunidade de fazer comparativos e esclarecer todas as dúvidas antes de formalizar a contratação e oferecer o benefício aos colaboradores.

Quais são os tipos de contrato?

Os contratos de plano de saúde podem ser feitos com diversas categorias:

1. Modalidade

Existe duas modalidades de contratação, compulsório e adesão. No tipo compulsório deverá entrar 100% do FGTS, quadro de sócios ou categoria funcional. Ou seja, todo quadro de funcionários deve estar contido no plano, assim como os sócios. A empresa assume 100% do custo do plano definido, portanto o funcionário não escolhe se terá ou não terá o plano. Neste caso, o custo/pessoa será menor.

Já no modo livre adesão não existe a obrigatoriedade de 100% aderir ao plano. O diferencial em relação ao compulsório, é que no plano adesão há uma maior flexibilidade em relação a quantidade de segurados, não existindo a obrigatoriedade de 100% dos funcionários. No plano por Adesão o funcionário em geral paga uma parte do plano, e, portanto, tem o direito de não entrar no plano se não quiser. Neste caso a operadora entende que quem fica no plano tem um maior risco para uso do plano e o custo/pessoa fica maior.

2. Coparticipação

Em relação ao valor do plano, ele pode ser com ou sem coparticipação. No primeiro caso, cada procedimento é parcialmente pago pelo beneficiário, seguindo uma tabela formulada pela operadora.

A coparticipação é determinada em uma porcentagem do valor do procedimento, que pode ser arcada pela empresa ou pelo próprio trabalhador. Apesar de trazer variações nos custos mensais, ela consegue reduzir o preço fixo da mensalidade. Por outro lado, quando há excesso de consultas e procedimentos, o total pode ser bem elevado.

Nos planos sem coparticipação, o valor pago inclui todos os procedimentos, sem que seja necessário complementar os pagamentos. Ele traz vantagens para o planejamento financeiro, mas o valor fixo da mensalidade é mais alto do que nas opções com coparticipação.

3. Segmentação 

Os planos de saúde podem ser contratados com diferentes tipos de segmentação, que influenciam nos atendimentos que serão prestados pela operadora. A ANS determina um rol de procedimentos que devem ser garantidos aos beneficiários, sempre considerando o tipo de plano contratado e com atualizações constantes para acompanhar as necessidades dos consumidores.

A seguir, você aprenderá quais são os tipos de segmentação oferecidas pelo plano de saúde e como elas podem ser combinadas no contrato.

3.1 Ambulatorial

Essa é considerada uma cobertura mais simples e acessível, pois abrange apenas as consultas feitas nas clínicas ou consultórios, exames, pré-natal e atendimentos de urgência e emergência (até 12 horas), sem internações. Hemodiálise, radioterapia e outros tratamentos que não exigem internação podem ser feitos pelos beneficiários.

Caso sejam necessárias outras intervenções no atendimento, o paciente é encaminhado para o Sistema Único de Saúde (SUS) ou para um serviço particular, caso opte por pagar pelos procedimentos.

3.2 Hospitalar

A cobertura hospitalar abrange os procedimentos realizados nos hospitais, com cirurgias complexas e internações, inclusive em leitos de UTI. O beneficiário também terá acesso aos exames, medicamentos e demais procedimentos que tenham relação com a internação ou com a continuidade do tratamento após a alta.

Ele pode ser com ou sem obstetrícia, que inclui o atendimento ao parto e permite a inclusão de dependentes, sem carência, em até 30 dias após o nascimento. Durante esse período, o recém-nascido garante a cobertura do plano de saúde, independentemente da sua inclusão no contrato, desde que o titular tenha cumprido a carência.

3.3 Referência

Essa modalidade é considerada mais completa, pois inclui todos os procedimentos previstos na cobertura médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Nesse caso, a acomodação em internação é feita em enfermaria e o atendimento de urgência e emergência é integral após as 24 horas da sua contratação.

Combinação de segmentação

De acordo com a ANS, o contratante pode combinar diferentes tipos de coberturas para garantir um atendimento amplo e personalizado. Abaixo as combinações permitidas pela ANS, embora as Operadoras não comercializam todas estas opções de produto:

- ambulatorial;
- odontológico e ambulatorial;
- hospitalar sem obstetrícia e ambulatorial;
- ambulatorial e hospitalar com obstetrícia;
- hospitalar sem obstetrícia;
- hospitalar com obstetrícia;
- odontológico e hospitalar com obstetrícia;
- hospitalar sem obstetrícia e odontológico;
- ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia e odontológico;
- odontológico, ambulatorial e hospitalar com obstetrícia;
- exclusivamente odontológico;
- referência.

4. Acomodação

4.1 Enfermaria

Acomodação compartilhada com outros pacientes, contando com um banheiro acessível por todos. Os acompanhantes são permitidos apenas para pacientes menores de 18 ou maiores de 60 anos, com um visitante por vez seguindo os horários do hospital.

4.2 Apartamento

O quarto é individual e conta com um banheiro exclusivo, proporcionando mais privacidade aos pacientes. As regras para o número de visitantes ao mesmo tempo e a presença de acompanhantes costumam ser mais flexíveis nesses casos. Essa é uma opção com custo mais elevado, devido aos diferenciais ofertados.

Como funciona a carência?

A carência é um período em que os beneficiários precisam contribuir com o plano de saúde antes de poder usufruir das coberturas. A operadora pode negociá-los livremente, mas deve obedecer aos limites impostos pela ANS. De acordo com o órgão, o prazo máximo de carência nos contratos são:

- 24 horas para urgências e emergências;
- 180 dias para demais coberturas;
- 300 dias para partos a termo (exceto em caso de parto prematuro).

Doenças e lesões preexistentes

Um ponto de atenção são os casos de doenças e lesões preexistentes (DLP) do beneficiário. Ao contratar o plano, cada pessoa que aderir precisa preencher a declaração de saúde, que deve informar a existência de problemas já diagnosticados, assim como o seu histórico.

Caso já tenha uma doença ou lesão, o beneficiário contará com uma cobertura parcial temporária (CPT) referente à doença ou lesão preexistente. Isso significa que ele terá livre acesso aos procedimentos considerados simples, como consultas, internações não-cirúrgicas e exames relacionados com o problema de saúde.

No entanto, o plano de saúde pode impor uma carência de 24 meses para cobrir algumas intervenções que tenham relação com o problema. Isso engloba cirurgias, internação em leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), como tomografia computadorizada, hemodiálise, ressonância magnética, quimioterapia e cateterismo.

Como alternativa, algumas operadoras oferecem o Agravo, que é uma taxa paga pelo beneficiário portador da DLT, permitindo que ele tenha acesso à cobertura completa. O adicional é cobrado durante o período que duraria a cobertura parcial temporária, no entanto, nem sempre a opção é disponibilizada. 

Um ponto importante é que só são considerados preexistentes os problemas de saúde dos quais o beneficiário já tinha conhecimento na contratação do plano. Além disso, as suspeitas de fraudes no preenchimento da declaração de saúde podem ser encaminhadas a ANS para investigação, então é fundamental preenchê-la corretamente.

Casos de dispensa de carência

Nos planos coletivos empresariais, é comum que as operadoras ofereçam condições diferenciadas para o contrato, devido ao número de beneficiários. Um dos principais é a redução de carências ou dispensa do seu cumprimento em casos específicos, como consultas médicas e exames.

Ademais, sempre que o contrato contar com 30 ou mais beneficiários, é obrigatória a dispensa da carência para quem aderir ao plano de saúde em até 30 dias após a assinatura do contrato entre a empresa ou após a sua contratação. As operadoras, podem estabelecer políticas mais flexíveis do que estas regras impostas pela ANS por exemplo isenção de carências para um contrato já a partir de 10 vidas. Como o mercado é dinâmico é sempre importante consultar uma corretora especializada como a Íons Benefícios.

Portabilidade de carência

Para auxiliar os colaboradores, é importante que a empresa entenda as regras de portabilidade de carência, para que eles consigam contratar o serviço por conta própria, se preferirem. Os ex-empregados contam com 30 dias de prazo após o desligamento da empresa ou o término do prazo de permanência para fazer a portabilidade de carência para um novo plano.

O empregado pode ter dependentes no plano de saúde?

Os planos de saúde empresariais podem aceitar dependentes dos beneficiários titulares, seguindo os graus de parentesco previstos na Resolução Normativa n.º 195 da ANS. Automaticamente podem aderir cônjuges e filhos desde que entrem em até 30 dias do evento (casamento ou nascimento), algumas operadoras, sob análise, também aceitam a inclusão de outros graus de parentesco, por exemplo:

- até o 3º grau de parentesco consanguíneo: pais, irmãos, avós, bisavós, netos, bisnetos, tios e sobrinhos.

- até o 2º grau de parentesco por afinidade: sogros, genros e noras, padrastos e madrastas, enteados e cunhados.

Para isso, é preciso apresentar os documentos que comprovem a relação familiar, como certidões de nascimento e de casamento. O colaborador deve solicitar a inclusão do dependente no setor de RH da empresa, que repassará o pedido à corretora para processar o pedido.

É importante frisar que, nos contratos de planos empresariais com as operadoras, a inclusão de dependentes, deve seguir as regras que constam no contrato, e que em geral estabelece limitações por idade ou por grau de dependência.

Em relação ao contrato feito com a operadora do plano de saúde, a empresa pode estipular as regras específicas sobre o pagamento das mensalidades de dependentes. Exemplificando: a empresa pode determinar que irá pagar apenas o plano do funcionário, cabendo ao empregado quitar integralmente o plano de seus dependentes ou a empresa pode pagar uma porcentagem específica para o funcionário e para o dependente.

Quais são as regras sobre o reajuste do plano de saúde empresarial?

As regras sobre o reajuste dependem do tipo de contrato. Se houver menos de 30 beneficiários, o percentual de reajuste deve ser o mesmo aplicado para todos os planos da operadora que se enquadrem no mesmo tipo. O índice é divulgado por ela anualmente.

Já nos casos de planos com 30 ou mais beneficiários, o reajuste é negociado entre a operadora e a empresa contratante. Em nenhum dos casos o contrato ficará vinculado às taxas limitadas pela ANS, que são aplicáveis apenas aos planos individuais e familiares. Para estes casos com 30 ou mais beneficiários as operadoras/seguradoras possuem regras distintas em função do tamanho da empresa, composta por análise técnica e financeira.

Como funciona a rescisão do contrato de plano de saúde?

O plano de saúde empresarial pode ser rescindido ou suspenso conforme as regras previstas no contrato, que pode estipular normas e prazos específicos além de multas para as partes. Além disso, a rescisão pode acontecer nos seguintes casos:

- por iniciativa da operadora diante de fraude na contratação;
- por iniciativa da operadora após 12 meses do início do contrato;
- inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, em um período de 12 meses;

Para tanto, a empresa deve ser notificada a respeito da rescisão com, no mínimo, 60 dias de antecedência. Em caso de inadimplência, a notificação deve ser enviada até o 50º dia. Além disso, a operadora do plano de saúde também pode interromper a prestação de serviço para um dos beneficiários (colaboradores ou dependentes) nos seguintes casos:

- quando deixa de existir a relação empregatícia do titular com a empresa, mas existem regras específicas na demissão e aposentadoria;
- quando o dependente deixa de cumprir os requisitos para se enquadrar dessa forma.

Saída de beneficiário do plano de saúde

Para planos na modalidade compulsória, o titular deverá solicitar o cancelamento diretamente a empresa, que informará a corretora e/ou operadora em até 30 dias. Caso o prazo não seja cumprido, o titular poderá solicitar a exclusão diretamente a operadora, que terá a responsabilidade de encaminhar o comprovante de recebimento da solicitação.

No caso de planos adesão, a solicitação deverá ser encaminhada à operadora ou a administradora de benefícios para a adoção de providências cabíveis, o cancelamento só tem efeito a partir de sua ciência. Após o fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação, o plano terá cancelamento imediato.

Normalmente, as empresas estabelecem que a saída de um beneficiário, seja o funcionário ou seu dependente só pode ser feita anualmente, na data de aniversário do contrato para os casos de contratos na modalidade adesão. Para os contratos na modalidade compulsório somente com a saída do funcionário da empresa. Porém, a ANS permite que essa saída seja realizada a qualquer momento de acordo com a RN 412.

O que acontece em caso de demissão ou aposentadoria?

Os trabalhadores demitidos sem justa causa ou aposentados têm direito a manter o plano de saúde oferecido pela empresa desde que tenham contribuído mensalmente para o pagamento da mensalidade. Por outro lado, quando o empregador paga integralmente o plano, repassando aos trabalhadores apenas os valores de coparticipação ou o plano de seus dependentes, não há direito à manutenção do contrato.

É obrigação do empregador informar ao colaborador o seu direito de manter o plano de saúde quando comunicar o aviso prévio na demissão sem justa causa ou souber da aposentadoria. Após isso, o beneficiário conta com 30 dias para decidir se deseja continuar com o plano.

A empresa pode optar por manter o funcionário inativo no plano de saúde atual ou criar um novo benefício. No caso de manter o plano deverá seguir as seguintes regras:

- Mesma característica assistencial em que estava antes da demissão/aposentadoria: rede assistencial, acomodação e coberturas oferecidas nos mesmos estados ou municípios.
- Mesmo reajuste, preço faixa etária e fator moderador antes da demissão ou aposentadoria.

Caso opte por criar um plano exclusivo para os demitidos sem justa causa e aposentados devem seguir as seguintes regras:

- Mesma característica assistencial em que estava antes da demissão/aposentadoria: rede assistencial, acomodação e coberturas oferecidas nos mesmos estados ou municípios.
- Oferecimento de um segundo plano de saúde ao ex-empregado com as mesmas coberturas, podendo ter a rede assistencial e o padrão de acomodação em internação diferentes, as coberturas podem ser prestadas em outros municípios ou estados. A oferta deste plano fica a critério do empregador
- Reajuste, preço, faixa etária diferenciados do plano de saúde de antes da demissão ou aposentadoria (plano diferente dos empregados ativos).

Caso seja admitido em novo emprego que possibilite o acesso ao plano de saúde empresarial, ele perde o direito a se manter com o benefício da empresa anterior.

Prazo de manutenção do plano

O prazo durante o qual o beneficiário tem direito à manutenção do plano varia de acordo com o motivo do afastamento e o período do contrato. Para aposentados, são duas regras:

- Contratos com menos de 10 anos: pode permanecer pelo mesmo tempo que ficou vinculado ao plano da empresa até a aposentadoria. Se ficou 1 ano empregado, pode manter o plano por 1 ano, por exemplo;
- Mais de 10 anos vinculado ao plano: pode permanecer por prazo indefinido, desde que a empresa mantenha o benefício ativo para os demais colaboradores.

Nas demissões sem justa causa, o cálculo é diferente. O trabalhador terá direito a permanecer no plano por ⅓ do período em que contribuiu para o pagamento do plano de saúde, observando o mínimo de 6 meses e o máximo de 2 anos. Veja alguns exemplos:

- 7 anos de duração: permanece por 2 anos, que é o máximo;
- 4 anos de duração (48 meses): permanece por 1 ano e 4 meses;
- 1 ano de duração: permanece por 6 meses, que é o mínimo — ⅓ seriam 4 meses, apenas.

Em todos os casos, ex-empregado demitido ou aposentado deve se responsabilizar pela integralidade do pagamento do plano, podendo manter todos os dependentes ou incluir cônjuge e filhos. Em caso de morte do titular, os dependentes podem permanecer no plano pelo tempo indicado anteriormente, conforme o direito do ex-empregado.

O que observar para contratar o plano de saúde?

Depois de entender como funciona o plano de saúde corporativo, é importante saber como escolher a melhor opção para a sua empresa. Pensando nisso, separamos alguns critérios que devem ser avaliados.

Abrangência

A abrangência do plano trata dos territórios onde o beneficiário terá acesso aos atendimentos. Ela pode ser:

- nacional: atendimento em qualquer lugar do país;
- regional: atendimento em um grupo de estados ou de municípios;
- estadual: atendimento em apenas um estado;
- local ou municipal: atendimento em um único município.

A dica, aqui, é considerar qual é o perfil dos colaboradores e as suas funções na empresa. Se eles precisam fazer viagens constantes para atender clientes ou visitar fornecedores, por exemplo, vale a pena investir em uma abrangência maior.

Rede credenciada

Esse critério trata dos estabelecimentos de saúde que prestam atendimento pelo plano, como hospitais, clínicas, laboratórios e outros profissionais. Vale a pena avaliar quais são as opções para garantir acesso completo e de qualidade dos colaboradores aos procedimentos de saúde necessários.

Condições contratuais

Considere também as condições contratuais como coparticipação, tipo de cobertura e acomodação, tendo em vista que isso afeta diretamente os serviços e os custos. Para acertar na escolha, considere sempre o perfil dos colaboradores, considerando faixa etária, funções e dependentes.

Custos envolvidos

É fundamental calcular os custos envolvidos com a contratação para determinar se ela é viável para a empresa e garantir uma escolha que se encaixe no orçamento. É essencial que a empresa esteja preparada para assumir esse compromisso, a fim de evitar a inadimplência e os prejuízos decorrentes disso.

Porém, isso não significa que é preciso escolher o mais barato: não se esqueça de que a qualidade é essencial para que o benefício traga os resultados esperados na empresa.

Reputação da operadora

Não se esqueça de avaliar a reputação de operadora do plano. O site da ANS oferece uma ferramenta para consultar os planos e fazer comparativos, além de divulgar um ranking sobre a qualidade dos serviços ofertados. No entanto, avaliar todos os critérios para contratar o plano de saúde não é uma tarefa fácil.

Para facilitar ao processo e garantir a melhor escolha vale a pena contar com uma corretora de saúde especializada, como a Íons Benefícios. Ela conseguirá encontrar as melhores propostas para suprir as necessidades do seu negócio, além de auxiliar na negociação e na gestão dos benefícios.

Se você tem interesse em um plano de saúde para sua empresa, entre em contato com a gente e veja como a Íons Benefícios pode ajudar o seu negócio!

 

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